قفسه کتاب NCBI. خدمات کتابخانه ملی پزشکی ، انستیتوی ملی بهداشت.

statpearls [اینترنت]. جزیره گنج (FL): انتشارات Statpearls ؛2023 ژانویه-.

statpearls [اینترنت].

جزیره گنج (FL): انتشارات Statpearls ؛2023 ژانویه-.

اگزوتروپی متناوب

Kirandeep Kaur ؛بهارات گورنی.

نویسندگان

Kirandeep Kaur 1 ؛Bharat Guani 2.

وابستگی

1 بیمارستان چشم Aravind ، Pondicherry 2 سیستم مراقبت از چشم Aravind

آخرین به روزرسانی: 6 دسامبر 2022.

فعالیت مداوم آموزش

اگزوتروپیا متناوب رایج ترین نوع استرابیسم است. این با انحراف گاه به بیرون از چشم های یک یا متناوب مشخص می شود. فرکانس ، مدت زمان انحراف و کنترل از فردی به فرد دیگر متفاوت است. این فعالیت ارزیابی و مدیریت اگزوتروپی متناوب را توصیف می کند و نقش تیم بین حرفه ای را در بهبود مراقبت از بیماران با این بیماری برجسته می کند.

علت اگزوتروپیا متناوب را شرح دهید. یافته های معاینه فیزیکی بیماران مبتلا به اگزوتروپی متناوب را تشریح کنید. ملاحظات مدیریت را برای بیمار مبتلا به اگزوتروپیا متناوب خلاصه کنید. ملاحظات بعد از عمل و روانشناختی بیماران مبتلا به اگزوتروپی متناوب را توضیح دهید.

معرفی

اگزوتروپیا متناوب رایج ترین نوع استرابیسم است. این به عنوان یک اگزودوی غیر ثابت تعریف شده است که عمدتاً در تثبیت از راه دور تجلی می یابد و ممکن است در یک دوره متغیر تا نزدیک به تثبیت پیشرفت کند. این نهاد همچنین از راه دور Exotropia ، Squint واگرا ، اگزوتروپیا دوره ای یا اگزوتروپیا بی توجهی نامگذاری شده است. اگزوفوریای کوچک در نوزادان رایج است و می تواند در 60 تا 70 ٪ وجود داشته باشد که 4 تا 6 ماهگی برطرف می شود. این شرایط اغلب در کودکی ارائه می شود.

دوره بیماری معمول با یک اگزوفوریا آغاز می شود که ممکن است به اگزوتروپی متناوب پیشرفت کند و در نهایت ثابت شود. درک این نکته حائز اهمیت است که همه موارد مترقی نیستند ، زیرا برخی موارد با وجود عدم درمان ممکن است طی سالها پایدار بمانند و حتی ممکن است تعداد کمی از آنها بهبود یابد. فون نوردنن ، در تجزیه و تحلیل خود ، دریافت که در بین 51 بیمار درمان نشده با اگزوتروپی متناوب ، 75 ٪ پیشرفت ، 9 ٪ پایدار مانده و 16 ٪ بهبود را نشان دادند. [1]

علت شناسی

علت اگزوتروپیا متناوب به وضوح تعریف نشده است. با این حال ، تئوری های زیر توسط محققان مختلف ارائه شده است ، که پاتوژنز اساسی را توضیح می دهد.

عوامل داخلی: Duane پیشنهاد کرد که Exodeviations ثانویه به عدم تعادل درونی رخ می دهد ، که رابطه متقابل بین همگرایی فعال و مکانیسم های واگرایی را بالا می برد. [2]

فاکتورهای مکانیکی: بیلشوفسکی نقش موقعیت غیر طبیعی استراحت مرتبط با اگزودوی ها را پیشنهاد کرد. این موقعیت غیر طبیعی توسط فاکتورهای آناتومیک و مکانیکی مانند جهت گیری مدار ، شکل و اندازه مدارها و کره ها ، حجم و ویسکوزیته بافت رتروبولبر ، درج و عملکرد عضلات چشم ، طول ، کشش ، کشش و ساختاری تعیین می شود. ترتیب فاشیا و رباط های مدارها. [3]

دانشکده فیوژن: هر مانعی که باعث ایجاد اختلال در بینش دو چشمی شود می تواند منجر به انحراف چشم شود. نقص دانشکده فیوژن به عنوان علت اساسی اسکوینت پیشنهاد شده است. یک دانشکده فیوژن ناکافی از چشم ها منجر به حالت ناپایدار تعادل می شود و چشم ها حتی با تحریک جزئی به داخل یا خارج منحرف می شوند. [4]

نسبت AC/A: کوپر و Medow نقش نسبت همگرایی/اسکان مناسب در اگزوتروپیای متناوب را پیشنهاد کردند. [5]کوشنر بعداً دریافت که نزدیک به 60 ٪ از بیماران مبتلا به اگزوتروپیاس واگرایی واقعی نسبت AC/A بالایی دارند و 40 ٪ نسبت AC/A طبیعی داشتند. [6]

خطاهای انکسار: خطاهای انکسار اصلاح نشده اساسی به عنوان مکانیسمی برای اگزودوی شدن فرض شده است. در میان میوپ های اصلاح نشده ، برای بینایی نزدیک ، کمتر از تلاش های مسکونی عادی لازم است. این کاهش همگرایی مسکونی به عنوان دلیل اصلی افزایش اگزودوی شدن در میان میوپ ها توصیف شده است. [7]به طور مشابه ، در هایپروپ های بالا تصحیح نشده ، بینایی شفاف حتی با حداکثر اسکان مسکن غیرقابل دستیابی است یا منجر به علائم آستنوپی می شود. [8]این منجر به یک مکانیسم همگرایی کم تحرکی می شود که باعث یک نسبت AC/A کم می شود.

آنیزومیوپیا و ناهمسانگرد منجر به تصاویر نامشخص شبکیه می شوند ، که به عنوان مانعی برای همجوشی دو چشمی عمل می کنند و در نتیجه سرکوب را تسهیل می کنند. این دوباره مستعد ابتلا به exodeviations است. [9]

سرکوب خونریزی: Knapp و Jampolsky سرکوب دو طرفه ، Bitemporal emiretinal را به عنوان مکانیسم اساسی که منجر به پیشرفت از اگزوفوری به اگزوتروپی متناوب می شود ، فرض کردند. [10] [11]

همهگیرشناسی

اکثر موارد اگزودویها اندکی پس از تولد شروع می شوند. در یک مطالعه از 472 بیمار مبتلا به اگزوتروپی متناوب ، 204 نفر از بدو تولد انحراف داشتند ، در بین 16 بیمار در حدود 6 ماهگی و بین 6 تا 12 ماه در بین 72 بیمار ظاهر شدند. [12]یک مطالعه از چین شیوع اگزوتروپیا متناوب در جمعیت مورد مطالعه را 3. 24 ٪ گزارش داد. [13]

بیشتر مطالعات برتری بیماران زن در اگزوتروپیا را توصیف می کنند. یک مطالعه دیگر به مدت 10 سال از ایالات متحده ، 205 کودک مبتلا به اگزوتروپیا را نشان داد. شیوع سالانه 64. 1 از 100000 بیمار در بین کودکان کمتر از 19 سال مشاهده شد. [14]در میان اینها ، 86 ٪ یا اگزوتروپی متناوب ، یا نارسایی همگرایی اساسی یا یک آسیب شناسی سیستم عصبی مرکزی با یک اگزوتروپیا داشتند.

تاریخ و جسمی

بیماران مبتلا به اگزوتروپی متناوب غالباً بدون علامت هستند. متداول ترین ارائه این است که والدین گزارش می دهند که یا از تعطیل شدن یک چشم در هنگام رفتن در نور روشن یا یک انحراف گاه به گاه ، به ویژه هنگامی که کودک در حال رویاپردازی یا خسته شدن جسمی است ، گزارش می دهند. بیشتر بیماران بدون علامت هستند که مربوط به مکانیسم سرکوب به خوبی توسعه یافته است. علاوه بر این ، بیماران اغلب هنگام تراز کردن چشم اما مکاتبات غیرطبیعی شبکیه در آزمایش حسی هنگام انحراف یک چشم ، مکاتبات شبکیه طبیعی را نشان می دهند.

علائم مختلفی که ممکن است در بیماران مبتلا به اگزوتروپی متناوب گزارش شود به شرح زیر است.

دیپلوپیای گذرا: گاهی اوقات ، بیماران ممکن است از بینایی مضاعف افقی دو چشمی متناوب یا ناراحتی مرتبط با انحراف چشم شکایت کنند.

علائم آستنوپی در مراحل اولیه تجربه می شود که فیوژن شروع به تسلیم شدن می کند و چشم ها از موقعیت ارتو منحرف می شوند. بیماران ممکن است از خط چشم ، تار ، سردرد و مشکل در خواندن طولانی مدت شکایت کنند.

Diplophotophobia: بسته شدن یک چشم در نور آفتاب روشن. نور آفتاب روشن شبکیه را خیره می کند و همجوشی را مختل می کند و در نتیجه باعث انحراف می شود. [15]

میکروپسیا: این می تواند در نتیجه همگرایی مسکونی برای کنترل انحراف رخ دهد.

طبقه بندی اگزوتروپیا متناوب: بیرن طبقه بندی شده اگزوتروپیا متناوب را به 4 گروه بر اساس فاصله و انحراف نزدیک طبقه بندی کرد. [16]این تفاوت ها بر اساس مکانیسم های همگرایی فیوژن و واگرایی اساسی است. 4 نوع عبارتند از:

نوع اصلی: هنگامی که تفاوت بین انحراف فاصله و انحراف نزدیک کمتر از 10 دیوپتر منشور است. این بیماران دارای فیوژن طبیعی ، مسکن ، نسبت AC/A و همگرایی پروگزیمال هستند.

بیش از حد واگرایی واقعی: پس از آزمایش پچ ، انحراف فاصله از حداقل 10 دیوپتر منشور از انحراف نزدیک فراتر می رود. این بیماران می توانند با نسبت AC/A زیاد یا طبیعی همراه باشند. در صورت انجام عمل جراحی بر اساس انحراف فاصله ، بیماران با نسبت AC/A بالا پتانسیل تصحیح را دارند.

کمبود همگرایی: انحراف برای نزدیک از انحراف برای فاصله حداقل 10 دیوپتر منشور فراتر می رود.

شبه غواصی بیش از حد: هنگامی که انحراف مسافت بیش از 10 دیوپتر منشور از انحراف نزدیک فراتر می رود ، اما پس از آزمایش پچ تک رنگ ، تفاوت بین فاصله و انحراف نزدیک به کمتر از 10 دیوپتر منشور کاهش می یابد. تست پچ ، همگرایی فیوژن تونیک بالاتر مرتبط را در این بیماران می شکند و بنابراین پس از این آزمایش ، افزایش انحراف نزدیک مشاهده می شود و انحراف نزدیک را نزدیک به مقادیر انحراف از راه دور می کند. این توسط کوشنر به عنوان همجوشی پروگزیمال سرسخت توصیف شده است. [17]

کوشنر این طبقه بندی را اصلاح کرد و این را گسترش داد تا دسته هایی مانند فیوژن پروگزیمال سرسخت ، نسبت AC/A بالا ، نسبت AC/A کم ، همگرایی پروگزیمال و نارسایی شبه همجنسگرا را اضافه کند. [6]

ارزیابی

اگزوتروپیا متناوب یک تشخیص بالینی است و نیازی به آزمایشگاه یا آزمایشگاه خاص آزمایشگاهی ندارد. انجام یک ارزیابی دقیق از کنترل و اندازه گیری انحراف مهم است. این بیماران معمولاً دارای دید خوب دو طرفه و تثبیت آزادانه متناوب هستند. با این حال ، بیماران مبتلا به آمبلیوپی استرابیسم ممکن است الگوی تثبیت را نشان دهند. انحرافات معمولاً کم نظیر هستند و حرکات چشمی پر و رایگان است. معاینه کامل حسی و حرکتی باید انجام شود و انحرافات برای نزدیک ، فاصله و تمام 9 نگاه تشخیصی اندازه گیری می شود. این امر در نظارت بر وخیم شدن یا پیشرفت اگزوتروپیا در بازدیدهای پیگیری مفید است. ارزیابی اساسی را می توان به:

روشهای ذهنی

کنترل ExodeViation با استفاده از امتیاز دهی به قلعه جدید ارزیابی می شود و به کنترل خانه و کنترل دفتر تقسیم می شود. امتیاز دهی برای هر بیمار از 0 تا 9 انجام می شود ، با 0 مطابق با بهترین کنترل و 9 تا بدترین کنترل. [18] [19]

کنترل خانه - Exodeviation متوجه شد

هرگز - 0 <50% of the time when the child is awake, appears for distance only - 1 >50 ٪ از زمانی که کودک بیدار است ، فقط برای مسافت ظاهر می شود - 2 چمباتمه مشاهده شده برای فاصله و همچنین برای تثبیت نزدیک - 3

کنترل دفتر - در حالی که از راه دور تثبیت می شود

فقط پس از تست پوشش تجلی می یابد و بدون نیاز به چشمک زدن (خوب) دوباره تنظیم می شود-0 پس از تست پوشش (FAIR) ، چشمک می زند یا دوباره تنظیم می شود - 1 اگزوتروپیا پس از تست پوشش آشکار می شود و هیچ بهبودی حتی با چشمک زدن اتفاق نمی افتد - 2 اگزوتروپیا به طور خودجوش (ضعیف) - 3

کنترل دفتر - در حالی که در نزدیکی تثبیت می شود

فقط پس از تست پوشش تجلی می یابد و بدون نیاز به چشمک زدن (خوب) دوباره تنظیم می شود-0 پس از تست پوشش (FAIR) ، چشمک می زند یا دوباره تنظیم می شود - 1 اگزوتروپیا پس از تست پوشش آشکار می شود و هیچ بهبودی حتی با چشمک زدن اتفاق نمی افتد - 2 اگزوتروپیا به طور خودجوش (ضعیف) - 3

نمره کل = کنترل خانه + کنترل دفتر (فاصله) + کنترل دفتر (نزدیک)

روشهای عینی

استریوا از فاصله - حدت استریو فاصله ، ارزیابی عینی از کنترل انحراف را ارائه می دهد. این یک شاخص مهم از وخیم شدن همجوشی است. حدت استریو فاصله طبیعی نشان دهنده کنترل خوب با سرکوب کمی یا بدون آن است. [20] [21]

نزدیک به استریوا - حدت استریو نزدیک با درجه کنترل در اگزوتروپیا متناوب ارتباط ندارد. [22]این نقش محدود در تصمیم گیری برای مدیریت بیمار دارد.

اندازه گیری زاویه انحراف - بیماران مبتلا به اگزوتروپیا متناوب برای شکستن همجوشی پر سر و صدا و آشکار کردن انحراف کامل ، نیاز به یک آزمایش پوشش جایگزین طولانی دارند. در صورت وجود تفاوت معنی داری در انحراف نزدیک و از راه دور ، آزمایش پچ توصیه می شود. [23]

9 اندازه گیری نگاه - اگزوتروپیا متناوب ممکن است با سایر ناهنجاری های حرکت چشم همراه باشد ، عمدتاً بیش از حد بیش از حد عضله مورب تحتانی و ورودی جانبی (کاهش در میزان اگزودوی شدن در نگاه جانبی). [24]

تست پچ-این زمانی نشان داده می شود که یک اختلاف انحراف از مسافت نزدیک وجود داشته باشد. از آزمایش پچ برای جدا کردن همگرایی فیوژن تونیک استفاده می شود و به تمایز بیش از حد واگرایی واقعی از شبه واگرایی بیش از حد کمک می کند. پچ به مدت 30 دقیقه روی یک چشم اعمال می شود و اندازه گیری ها پس از برداشتن پچ تکرار می شوند بدون اینکه اجازه دهید چشم ها در بین فیوز شوند.

روش شیب لنز - این آزمایش برای شناسایی بیماران مبتلا به واگرایی بیش از حد واگرایی واقعی مرتبط با نسبت AC/A بالا استفاده می شود. این آزمایش در بیمارانی که اختلاف بین فاصله و انحراف نزدیک دارند ، انجام می شود و انحراف مسافت بیش از انحراف نزدیک توسط dioptres منشور 10 بعد از آزمایش پچ است. پس از تست پچ با هنوز هم جدا شده ، اندازه گیری ها برای نزدیکی با A +3D ADD تکرار می شوند. اگر انحراف نزدیک توسط 20Prism Diopters یا بیشتر برای نزدیک به روش شیب لنز افزایش یابد ، تشخیص واگرایی واقعی بیش از حد متناوب متناوب با نسبت AC/A بالا انجام می شود. اهمیت این آزمایش در این واقعیت نهفته است که این بیماران نیز از نظر اختلاف بعد از عمل جراحی از فاصله و فاصله خود برخوردار خواهند بود و برای کنترل باطنی متوالی برای نزدیک به عینک دوقلو نیاز دارند. [25]

اندازه گیری فاصله بسیار دور - این کار با اندازه گیری انحراف با درخواست از بیمار برای رفع مسافت دور و نه در 6 متر انجام می شود. این آزمایش با کاهش همگرایی نزدیک به کشف انحراف کامل کمک می کند. یک کارآزمایی تصادفی آینده نگر نشان داد که 86 ٪ از بیمارانی که برای حداکثر زاویه انحراف عمل جراحی داشتند ، نتیجه رضایت بخش داشتند ، در مقایسه با 62 ٪ در گروه که برای انحراف استاندارد اندازه گیری شده با اندازه گیری انحراف هدف 6 متر عمل می کردند. 26]

درمان / مدیریت

مدیریت اگزوتروپی متناوب از مشاهده تا مداخله غیر جراحی یا جراحی بر اساس انحراف ، کنترل و شکایات بیمار متفاوت است. یک مطالعه مشاهده ای آینده نگر از 183 کودک بین 3 تا 10 سال با اگزوتروپیا متناوب نشان داد که احتمال وخامت در 3 سال (اگزوتروپیا ثابت یا کاهش در استریپس) 15 ٪ بود. [27]یکی دیگر از مطالعه گذشته نگر بیماران بین 5 تا 25 سال نشان داد که بدون عمل جراحی ، زاویه انحراف در بین 58 ٪ پایدار است ، در 19 ٪ بهبود یافته و در 23 ٪ بدتر شده است. [28]

درمان غیر جراحی

هدف این است که با از بین بردن سرکوب ، استفاده از هر دو چشم را با هم تشویق کنیم) ، کمک به شناخت بینایی مضاعف در هنگام سوء استفاده از چشم ، و ساخت ذخایر فیوژن برای کنترل اگزودوی شدن. این ممکن است در بیماران مبتلا به کوچک ترجیح داده شود (

تصحیح خطای انکسار: خطاهای انکسار اصلاح نشده می تواند همجوشی را مختل کند و در نتیجه منجر به انحراف آشکار شود. انکسار سیکلوپلژیک باید در کلیه بیماران انجام شود و یک آزمایش لنزهای اصلاحی توصیه می شود. این امر به ویژه در بیماران نزدیک بینی مفید است ، که ممکن است کنترل خود را با اصلاح انکسار به تنهایی بازیابی کنند. [30]

ارتوپتیک: از اینها ممکن است برای بهبود کنترل انحراف استفاده شود. هدف این است که بیمار از انحراف آشکار آگاه شود. تمرینات همگرایی در بیماران مبتلا به دورافتاده در نزدیکی نقطه همگرایی مفید است و یا دامنه همگرایی فیوژن ضعیف را نشان می دهد. تکنیک های فعال ضد سرکوب و آگاهی از دیپلوپیا در بیماران مبتلا به سرکوب مفید است.

تصحیح لنزهای منهای: این مبتنی بر اصل تحریک همگرایی مسکونی و در نتیجه کاهش یک اگزودویت است. [31] [32]

انسداد پاره وقت: این یک روش ضد سرکوب منفعل است ، به ویژه برای کودکان بسیار خردسال مفید است. انسداد چشم جایگزین باید در بیماران با الگوهای تثبیت مساوی توصیه شود. این ممکن است منجر به بهبود کنترل انحراف شود ، اگرچه نتایج طولانی مدت به خوبی مورد مطالعه قرار نگرفته است. [33]یک کارآزمایی چند مرکز ، تصادفی و کنترل شده ، نقش پچ در کودکان را از 3 تا 10 سال با اگزوتروپیا متناوب ارزیابی کرد. [34]کودکان به مشاهده در مقابل 6 ماه از 3 ساعت از لکه دار روزانه تصادفی شدند. در 6 ماه ، میزان وخامت در هر دو گروه پایین بود ، نشان می دهد که مشاهده و لکه دار گزینه های مدیریت معقول هستند.

منشور درمانی: رویکرد متعارف شامل استفاده از یک پایه در منشور برای تقویت تحریک دوقطبی است. مقادیر زیادی منشور اغلب مورد نیاز است ، که ممکن است کیفیت بینایی را خراب کند و منجر به انطباق کم شود. [35]]

درمان جراحی

نشانه های جراحی شامل حفظ یا ترمیم عملکرد دو چشمی و کیهان است. یکی از نشانه های مهم مداخله جراحی در اگزوتروپیا متناوب ، افزایش فرکانس یا مدت زمان تروپیا است زیرا این نشانگر بدتر شدن کنترل فیوژن است. علائم پیشرفت اگزوتروپیا متناوب عبارتند از: از دست دادن تدریجی کنترل فیوژن که با افزایش فرکانس فاز مانیفست اسکوینت ، توسعه نارسایی همگرایی ثانویه ، افزایش در اندازه انحراف اساسی ، توسعه سرکوب و کاهش در حدت استریو مشاهده می شود.

رویکردهای مختلف جراحی شامل موارد زیر است:

برداشتن عضلات رکتوس یک طرفه همراه با رکود عضلانی رکتوس جانبی رکود عضلانی رکتوس جانبی دو طرفه.

انتخاب جراحی بستگی به اولویت جراح دارد. معدودی از جراحی متقارن دو طرفه برای جلوگیری از ورودی افقی و جلوگیری از باریک شدن شکاف فلزی که می تواند با برداشتن عضلات رکتوس افقی همراه باشد ، پشتیبانی می کنند. تعداد کمی از نویسندگان از رکود رکتوس جانبی جانبی دو طرفه به عنوان برتر در بیماران مبتلا به واگرایی واقعی اگزوتروپی متناوب استفاده می کنند. بسیاری از جراحان ترجیح می دهند که برای بزرگترین انحراف فاصله که می تواند به طور مکرر مستند شود ، کار کنند. [26]

ورودی جانبی - بیماران مبتلا به ورودی جانبی قبل از عمل احتمالاً با جراحی بیش از حد اصلاح می شوند. [36]بنابراین ، کاهش میزان رکود اقتصادی پیشنهاد می شود ، به ویژه اگر انحراف در نگاه جانبی 50 ٪ کمتر از انحراف در موقعیت اولیه باشد.

الگوهای A و V: اگزوتروپیا متناوب ممکن است با فشار بیش از حد تحتانی یا برتر و در نتیجه الگوی A و V همراه باشد. در بیماران مبتلا به اورژانس مورب تحتانی و الگوی V قابل توجه ، تضعیف مورب تحتانی باید در زمان عمل جراحی عضلات افقی در نظر گرفته شود. اگر بیش از حد قابل توجه بر روی مورب و الگوی A وجود داشته باشد ، یا قرار دادن مادون های مادون قرمز از عضلات رکتوس جانبی یا یک روش تضعیف کننده مورب برتر باید در نظر گرفته شود. انحراف عمودی کوچک و بدون الگوی قابل توجهی باید نادیده گرفته شود زیرا این فوریاهای عمودی کمتر از 8 دیوپتر منشور معمولاً فقط پس از جراحی عضلات افقی از بین می روند.

تزریق سم بوتولینوم همچنین گزینه ای برای اگزوتروپی متناوب است ، هرچند که کاوش زیادی نشده است. یک مطالعه غیر تصادفی و کنترل شده مورد کنترل در بین کودکان از 3 تا 144 ماه با اگزوتروپیا متناوب نتایج مشابه مداخله جراحی را نشان داد. این کودکان 2. 5 واحد تزریق بوتاکس را در هر عضله رکتوس جانبی دریافت کردند. نتایج نشان داد که 69 ٪ از بیماران 12 تا 44 ماه پس از تزریق بوتاکس ارتوفیک بودند. [37]

تشخیص های افتراقی

دیفرانسیل های نزدیک اگزوتروپیا متناوب شامل سایر اشکال دیگر اگزوتروپی است که می تواند بر اساس تاریخ و معاینه بالینی متمایز شود. این شامل

اگزوتروپیا ثابت: این معمولاً در 6 ماه اول زندگی ظاهر می شود. این ثابت است و به طور خودجوش برطرف نمی شود.

اگزوتروپیای حسی: این معمولاً در بیماران با عملکرد بینایی ضعیف در یک چشم مشاهده می شود. این امر در یک کودک بزرگتر یا یک فرد بالغ ایجاد می شود زیرا چشم با بینایی معیوب به تدریج شروع به کار می کند.

اگزوتروپیا متوالی: این به اگزوتروپیا در یک چشم قبلاً باطنی اشاره دارد. این می تواند منجر به ثانویه از فشار بیش از حد جراحی یا اگزوتروپی متوالی خود به خود در یک چشم انحرافی با بینایی ضعیف شود.

سندرم انقباض Duane - این شرایط با محدودیت متغیر افزودنی یا آدم ربایی مشخص می شود و می تواند به عنوان اگزوتروپیا یا ایسلری یا ارتوتروپی ارائه شود. حرکات چشمی ، تغییر شکاف پالپبرال ، و در صورت لزوم ، الکترومیوگرافی می تواند به تمایز این بیماری کمک کند.

پیش بینی

کمبود تعریف استاندارد برای موفقیت جراحی در بیماران مبتلا به اگزوتروپی متناوب وجود دارد. رویکردهای مختلف درمانی ، تفاوت در زمان مداخله و کمبود پیگیری های طولانی مدت بیشتر به ابهام می افزاید. بسیاری از مطالعات ، سوء استفاده باقیمانده از 10 منشور منشور را موفقیت جراحی می دانستند. مطالعات مختلف با مدت زمان های مختلف پیگیری ها میزان موفقیت متغیر را نشان داده است. میزان موفقیت در ادبیات قبلی از 50 ٪ تا 80 ٪ متفاوت است ، با پیگیری های مختلف از 6 ماه تا 5 سال متفاوت است و مدت زمان طولانی تر پیگیری ها میزان موفقیت کمتری را نشان می دهد. مطالعات اخیر همچنین میزان موفقیت متغیر را در انواع اگزوتروپی متناوب ، حدود 40 تا 70 ٪ گزارش کرده است. [38] [39] [40]

کوشنر نتایج جراحی را برای درجات مختلف اگزوتروپی متناوب ، روش جراحی ، میزان دوز جراحی و نتیجه گیری های زیر مقایسه کرد: [26]

بیماران مبتلا به AC/A بالا در معرض خطر ابتلا به باطن متوالی در نزدیکی قرار دارند. بیماران مبتلا به فیوژن پروگزیمال سرسخت شانس بهتری برای موفقیت جراحی دارند.

جراحی در بیماران مبتلا به اگزوتروپیا متناوب باید بر اساس حداکثر انحراف مستند به طور مداوم برای بیمار برنامه ریزی شود.

عوارض

عوارض مرتبط با اصلاح جراحی مشابه مربوط به هر عمل جراحی اسکوینت است. اینها را می توان به بیهوشی یا روند جراحی (حین عمل یا بعد از عمل) مربوط کرد.

مربوط به بیهوشی

رفلکس چشمی هیپرترمی بدخیم ایست قلبی پورفیریا کبدی آپنه ناشی از سوکسینیل کولین

عوارض جراحی

حین عمل

خونریزی عضله گمشده یا لغزش آسیب ناخواسته به سازه های اطراف سوراخ شدن کره زمین ، عضله اشتباه یا جراحی چشم اشتباه

بعد از عمل

دیپلوپی سندرم مونوفیکس از دست دادن stereopsis واکنش بخیه گرانولوما ملتحمه ایسکمی قطعه قدامی جداشدگی شبکیه زیر یا بیش از حد تصحیح سندرم چسب [41]

مراقبت بعد از عمل و توانبخشی

درمان بعد از عمل به تراز چشم بستگی دارد. بیمار ممکن است از دیپلوپیا شکایت کند ، چشم ها می توانند در موقعیت ارتو قرار بگیرند ، یا دارای اگزودوی های باقیمانده یا یک باطن متوالی باشند.

Orthotropia: در کودکان کوچک ، یک باطن کوچک از 8 تا 10 دیوپتر منشور در بیماران جوان به دلیل تمایل طبیعی چشم به انحراف خارج از بعد از عمل ایده آل است. در بیماران مبتلا به ارتوتروپیا بلافاصله ، باید تمرینات ارتوپتیک بعد از عمل برای تقویت همگرایی مثبت فیوژن توصیه شود. این امر کنترل چشم انداز مجرد BIFOVEAL را که به تازگی خریداری شده است ، امکان پذیر می کند.

باطن متوالی: یک باطن باقیمانده حداکثر 10 دیوپتر منشور ایده آل است. حتی بیماران با حداکثر 20 منشور دیوپتر از باطنی باقیمانده ممکن است با گذشت زمان برطرف شوند. اقدامات غیر جراحی باید حداقل برای 1 ماه انجام شود ، زیرا شانس بالایی برای وضوح خود به خود وجود دارد.

احتمال زیاد سندرم مونوفیکس و سرکوب آمبلیوپی وجود دارد. بنابراین ، اقدامات زیر طی 2 هفته پس از عمل انجام می شود.

انکسار با استفاده از سیکلوپلژیک باید انجام شود ، و هرگونه هیپرمتروپیک باید به طور کامل اصلاح شود. bifocals-در صورت وجود انحراف نزدیک بیشتر ، پس از عمل جراحی وجود دارد.

انسداد درمانی-لکه دار شدن چشم متناوب به صورت پاره وقت یا لکه دار شدن یکپارچه بر اساس الگوی تثبیت.

منشور درمانی - می توان به منشور Fresnel توصیه کرد که انحراف را به طور کامل تصحیح کرده و تثبیت دوقطبی را حفظ کند.

در صورتی که کودک با وجود اقدامات غیر جراحی ، بیش از 15 دیپتر منشور اصلاح شود ، باید تصمیم به عمل جراحی مکرر گرفته شود.

در بیمارانی که دارای یک سیستم بینایی بالغ هستند ، بیش از حد تصحیح بیش از 20 دیپتر منشور ، ممکن است اقدامات غیر جراحی پس از یک ساعت ساعت 6 تا 8 هفته انجام شود. همانطور که در بالا توضیح داده شد ، همان گزینه های درمان غیر جراحی در قالب تصحیح هیپرمتروپیک ، دوقلوها یا منشور درمانی ممکن است در نظر گرفته شود. هر تصمیمی برای جراحی مکرر فقط باید بعد از 6 ماه بعد از عمل انجام شود.

اگزوتروپی باقیمانده

اگزوتروپی باقیمانده کوچک (15 تا 18 دیپتر منشور)-این بیماران را می توان با اقدامات غیر محافظه کار مدیریت کرد.

تصحیح نوری - برای هرگونه انکسار میوپیک اساسی باید یک اصلاح کامل انجام شود.

Cycloplegics - بیماران Hypermetropes یا Emmetropes را می توان از روی 1 ٪ قطره چشم سیکلوپنتاتول دو بار در روز برای تحریک همگرایی مسکن شروع کرد.

تمرینات ارتوپتیک - تمرینات ضد سرکوب یا تمرینات فیوژن باید تا زمان دستیابی به تراز ادامه یابد.

PRISMOTHAPY-BASE-in-Prisms برابر با خنثی سازی کاملاً انحراف ممکن است برای جلوگیری از دیپلوپیا و حفظ همجوشی دوقطبی مفید باشد.

اگزوتروپیا باقیمانده بزرگ (15 تا 18 دیپتر منشور) - بیماران مبتلا به اگزوتروپیا باقیمانده بزرگ در هفته اول بعد از عمل احتمالاً نیاز به جراحی اضافی دارند. بهتر است قبل از عمل مجدد برای اگزوتروپی باقیمانده ، 8 تا 12 هفته صبر کنید. اگر عمل جراحی اولیه رکود دو طرفه رکتوس 6 میلی متر یا کمتر بود ، ممکن است دوباره رکود مجدد روده جانبی برنامه ریزی شود. اگر رکود اولیه بیشتر از 6 میلی متر باشد ، ممکن است برداشتهای دو طرفه رکتوس داخلی با یک رویکرد محافظه کارانه برنامه ریزی شود ، زیرا تصحیح بیش از حد پس از جابجایی در برابر رکود بزرگ متداول است.

بازدارندگی و آموزش بیمار

آموزش بیماران و درگیر کردن والدین/سرپرستان در تصمیم گیری و مدیریت مهم است. در بیماران جوان با کنترل خوب و انحراف زاویه کوچک ، یک مشاهده به تنهایی ممکن است کافی باشد. در بعضی مواقع ممکن است پچ زدن با مشاهده نزدیک یا تمرینات ارتوپتیک مورد نیاز باشد. برنامه مدیریتی باید با والدین مورد بحث قرار گیرد و درگیری آنها برای اطمینان از پیگیری صحیح کودکان ، اجباری است.

والدین باید توضیح داده شوند که تمرینات ارتوپتیک ممکن است در تأخیر در عمل جراحی کمک کند. نیاز به پیگیری های منظم و درگیری والدین برای ارزیابی کنترل خانه باید به خوبی مورد بحث قرار گیرد. بحث مفصلی باید در مورد خطرات و مزایای مرتبط با گزینه های مختلف مدیریتی انجام شود. آنها همچنین باید از تأثیر احتمالی استرابیسم بر سلامت روانشناختی کودک و تأثیر آن بر رفتار اجتماعی و آموزش استفاده شود.

ارتقاء عملکرد تیم سلامت

بیماران مبتلا به اگزوتروپیا متناوب نیاز به ارزیابی دقیق پزشکان ، ارتوپتیستها و تکنسین های چشم دارند. کارکنان بهداشت و درمان باید در مورد پاتوژنز احتمالی اساسی این بیماری بحث کنند و به والدین کمک کنند تا یک انتخاب صحیح از مدیریت را انتخاب کنند. آنها باید با اطمینان از رعایت درمان در قالب تمرینات پچ یا ارتوپتیک نقش فعالی داشته باشند. این بیماران باید توسط تیم مراقبت های بهداشتی ، که در هنگام نیاز به مداخله جراحی نیز به تصمیم گیری بهتر کمک می کند ، از نزدیک پیگیری شوند.

اعضای تیم باید به خوبی از دستورالعمل های مراقبت های بعد از عمل و اجرای صحیح قطره های چشم استفاده کنند. آنها باید در طول پیگیری علائم/علائم پرچم قرمز را برای بیمار/والدین توضیح دهند که باید در اولین فرصت ممکن مورد بررسی قرار گیرد. آنها باید نقش خود را در معالجه بیمار ، ارزیابی در هر بازدید ، در مورد برنامه درمانی آینده درک کنند و از انطباق و پیگیری های منظم اطمینان حاصل کنند.

سوالات را مرور کنید

شکل

تصویر بالینی از بیمار که ارتوتروپیا را برای نزدیک و اگزوتروپیا پس از همجوشی به تصویر می کشد پس از تست پوشش متناوب نشان دهنده اگزوتروپی متناوب به حالت تعلیق در می آید. کمک شده توسط دکتر Kirandeep Kaur ، MBBS ، DNB ، FPOS ، FICO ، MRCS ED ، MNAMS

شکل

ویدئویی از یک بیمار زن 5 ساله که اگزوتروپیا متناوب را با کنترل خوبی که توسط حرکت سریع اصلاح در آزمون پوشش جایگزین به تصویر کشیده شده است ، نشان می دهد. کمک شده توسط دکتر Kirandeep Kaur ، MBBS ، DNB ، FPOS ، FICO ، MRCS ED ، MNAMS

منابع

Tang W ، He B ، Luo J ، Deng Z ، Wang X ، Duan X. تأثیر توانایی کنترل در بازیابی استریپسسیس اگزوتروپیا متناوب در کودکان. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2021 نوامبر-دسامبر ؛58 (6): 350-354.[PubMed: 34435904]

لی جی ، پارک KA ، OH SY. رکود عضلانی رکتوس جانبی برای اگزوتروپیا متناوب با موقعیت سر غیر عادی در سندرم انقباض Duane نوع 1. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. دسامبر 2018 ؛256 (12): 2467-2471.[PubMed: 30062561]

Wu Y ، Peng T ، Zhou J ، Xu M ، Gao Y ، Zhou J ، Hou F ، Yu X. بررسی نظرات و ترجیحات بالینی در مورد مدیریت غیر جراحی اگزوتروپیای متناوب در چین. J Binocul Vis Ocul Motil. 2021 OCT-DEC ؛71 (4): 167-174.[PubMed: 34449280]

Bui Quoc E ، Milleret C. منشأ استرابیسموس و از دست دادن دید دو چشمی. یکپارچه عصبی جلو. 2014 ؛8: 71.[مقاله رایگان PMC: PMC4174748] [PubMed: 25309358]

کوپر J. اگزوتروپیا متناوب از نوع اضافی واگرایی. J Am Optom Assoc. اکتبر 1977 ؛48 (10): 1261-73.[PubMed: 908827]

Kushner BJ ، Morton GV. تفاوت در خارج از کشور متناوب. Arch Ophthalmol. آوریل 1998 ؛116 (4): 478-8[PubMed: 9565045]

Kekkunya R ، Chandrasekharan A ، Sachdeva v. Management of Strabismus در Myyopes. خاورمیانه Afr J Ophthalmol. 2015 JUL-SEP ؛22 (3): 298-3[مقاله رایگان PMC: PMC4502172] [PubMed: 26180467]

فون نوردن GK ، Avilla CW. همگرایی مسکن در هایپرتروپیا. Am J Ophthalmol. 1990 15 سپتامبر ؛110 (3): 287-9[PubMed: 2396654]

Jampolsky A ، Flom BC ، Weymouth FW ، Moses LE. حدت بینایی تصحیح شده نابرابر مربوط به ناهمسانگرد. AMA Arch Ophthalmol. دسامبر 1955 ؛54 (6): 893-9[PubMed: 13268145]

Knapp P. Extropia متناوب: ارزیابی و درمان. Am Orthopt J. 1953 سپتامبر ؛3: 27-3[PubMed: 13104828]

Jampolsky A. خصوصیات تشخیصی افتراقی از اگزودوروپیا و اگزودوریا واقعی. Am Orthopt J. 1954 Jun ؛4: 48-5[PubMed: 13180847]

Audren F. [Extropia متناوب]J Fr Ophtalmol. 2019 نوامبر ؛42 (9): 1007-1[PubMed: 31301849]

Pan CW ، Zhu H ، Yu JJ ، Ding H ، Bai J ، Chen J ، Yu RB ، Liu H. اپیدمی متغیر اگزودیا در کودکان پیش دبستانی در چین. Optom vis Scients. ژانویه 2016 ؛93 (1): 57-6[PubMed: 26583796]

Govindan M ، Mohney BG ، Diehl NN ، Burke JP. بروز و انواع برون مرزی کودک: یک مطالعه مبتنی بر جمعیت. چشم پزشکی. 2005 ژانویه ؛112 (1): 104-8[PubMed: 15629828]

Kelkar JA ، Gopal S ، Shah RB ، Kelkar AS. Exodoropia Intermittont: استراتژی های درمانی جراحی. هند J Ophthalmol. ژوئیه 2015 ؛63 (7): 566-9[مقاله رایگان PMC: PMC4652245] [PubMed: 26458472]

Burian HM ، Spvey Be. مدیریت جراحی ExodeViations. Am J Ophthalmol. 1965 آوریل ؛59: 603-2[PubMed: 14270998]

Wang X ، Wang F ، Xi S ، Jiang C ، Liu Y ، Wen W ، Zhao C. کوتاه مدت در نزدیکی Stereoacui بهبود تراز جراحی در بیماران اگزودورپیک و استروپیک. Semin Ophthalmol. 2022 17 فوریه ؛37 (2): 177-1[PubMed: 34223803]

Haggerty H ، Richardson S ، Hrisos S ، Strong NP ، Clarke MP. نمره کنترل نیوکاسل: یک روش جدید برای درجه بندی چندین Exodorpia Exodorpia Intermitentet. Br J Ophthalmol. 2004 فوریه ؛88 (2): 233-5[مقاله رایگان PMC: PMC1772020] [PubMed: 14736781]

Buck D ، Clarke MP ، Haggerty H ، Hrisos S ، Powell C ، Sloper J ، Strong NP. درجه بندی چندین فاصله متناوب از راه دور: نمره کنترل شده در نیوکاسل. Br J Ophthalmol. 2008 آوریل ؛92 (4): 5[PubMed: 18369078]

Stathacopoulos RA ، Rosenbaum AL ، Zanoni D ، Stager DR ، McCall LC ، Ziffer AJ ، Everett M. Stereoacuity فاصله. ارزیابی کنترل در اگزوتروپیا متناوب. چشم پزشکی. آوریل 1993 ؛100 (4): 495-500.[PubMed: 8479706]

Sharma P ، Saxena R ، Narvekar M ، Gadia R ، Menon V. ارزیابی فاصله و نزدیک به استریواکسیونی و قاطعیت فیوژن در اگزوتروپی متناوب. هند J Ophthalmol. 2008 MAR-APR ؛56 (2): 121-5.[مقاله رایگان PMC: PMC2636083] [PubMed: 18292622]

Zanoni D ، Rosenbaum al. یک روش جدید برای ارزیابی حدت استریو فاصله. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1991 SEP-OCT ؛28 (5): 255-60.[PubMed: 1955959]

Kaur K ، Guani B. Statpearls [اینترنت]. انتشارات Statpearls ؛جزیره گنج (FL): 6 دسامبر 2022. انحراف عمودی جدا شده.[PubMed: 34424634]

Barrett Bt. ارزیابی مهم شواهد و مدارک مربوط به عمل درمانی دید رفتاری. Opt Fhysiol Ophthalmic. ژانویه 2009 ؛29 (1): 4-25.[PubMed: 19154276]

جکسون JH ، آرنولدی K. نسبت AC/A شیب: واقعاً طبیعی است؟Am Orthopt J. 2004 ؛54: 125-32.[PubMed: 21149096]

Kushner BJ. زاویه فاصله برای هدف قرار دادن در جراحی برای اگزوتروپیا متناوب. Arch Ophthalmol. 1998 فوریه ؛116 (2): 189-94.[PubMed: 9488270]

گروه محقق بیماری چشم کودکان. کمیته نوشتن. Mohney BG ، Cotter SA ، Chandler DL ، Holmes JM ، Wallace DK ، Yamada T ، Petersen DB ، Kraker RT ، Morse CL ، Melia BM ، Wu R. مشاهده سه ساله کودکان 3 تا 10 سال با اگزوتروپیای متناوب درمان نشده. چشم پزشکی. 2019 سپتامبر ؛126 (9): 1249-1260.[مقاله رایگان PMC: PMC6660425] [PubMed: 30690128]

Romanchuk KG ، Dotchin SA ، Zurevinsky J. تاریخ طبیعی اگزوتروپیای متناوب تحت درمان با جراحی به آینده دور. j aapos. 2006 ژوئن ؛10 (3): 225-31.[PubMed: 16814175]

هاچینسون آک. اگزوتروپی متناوب. کلینیک Ophthalmol North Am. 2001 سپتامبر ؛14 (3): 399-406.[PubMed: 11705139]

Iacobucci IL ، Archer SM ، Giles CL. كودكان مبتلا به اگزوتروپیا پاسخگو به تصحیح تماشای هیپروپیا. Am J Ophthalmol. 1993 15 ژوئیه ؛116 (1): 79-83.[PubMed: 8328547]

Caltrider N ، Jampolsky A. بیش از حد تصحیح منهای لنز درمانی برای درمان اگزوتروپیا متناوب. چشم پزشکی. 1983 اکتبر ؛90 (10): 1160-5.[PubMed: 6657190]

Watts P ، Tippings E ، Al-Madfai H. Exotropia متناوب ، تصحیح لنزهای منفی و سیستم امتیاز دهی نیوکاسل. j aapos. اکتبر 2005 ؛9 (5): 460-4.[PubMed: 16213396]

Freeman RS ، Isenberg SJ. استفاده از انسداد پاره وقت برای شروع زودهنگام اگزوتروپی یک طرفه. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1989 MAR-APR ؛26 (2): 94-6.[PubMed: 2709283]

گروه محقق بیماری چشم کودکان. Cotter SA ، Mohney BG ، Chandler DL ، Holmes JM ، Repka MX ، Melia M ، Wallace DK ، Beck RW ، Birch EE ، Kraker RT ، Tamkins SM ، Miller AM ، Sala NA ، Glaser SR. یک کارآزمایی تصادفی که در مقایسه با وصله پاره وقت با مشاهده کودکان 3 تا 10 سال با اگزوتروپی متناوب. چشم پزشکی. دسامبر 2014 ؛121 (12): 2299-310.[مقاله رایگان PMC: PMC4253733] [PubMed: 25234012]

Pratt-Johnson JA ، Tillson G. Prismotherapy در اگزوتروپیا متناوب. گزارش مقدماتیCan J Ophthalmol. اکتبر 1979 ؛14 (4): 243-5.[PubMed: 550916]

Moore S. مقدار پیش آگهی اندازه گیری نگاه جانبی در اگزوتروپیا متناوب. Am Orthopt J. 1969 ؛19: 69-71.[PubMed: 5792797]

Spencer RF ، Tucker MG ، Choi Ry ، McNeer KW. مدیریت سم بوتولینوم اگزوتروپیا متناوب کودکی. چشم پزشکی. 1997 نوامبر ؛104 (11): 1762-7.[PubMed: 9373104]

Pineles SL ، Deitz LW ، Velez FG. نتایج بعد از عمل بیماران در ابتدا برای اگزوتروپی متناوب اصلاح شده است. j aapos. دسامبر 2011 ؛15 (6): 527-31.[مقاله رایگان PMC: PMC3713806] [PubMed: 22153394]

Bae GH ، Bae SH ، Choi DG. نتایج جراحی اگزوتروپی متناوب با توجه به نوع اگزوتروپی بر اساس اختلافات فاصله/نزدیک. PLOS یکی. 2019 ؛14 (3): E0214478.[مقاله رایگان PMC: PMC6433256] [PubMed: 30908548]

لی CM ، Sun MH ، Kao Ly ، Lin KK ، Yang ML. عوامل مؤثر بر نتیجه جراحی اگزوتروپی متناوب. تایوان جی چشمشولول. 2018 ژان مار ؛8 (1): 24-30.[مقاله رایگان PMC: PMC5890580] [PubMed: 29675346]

Olitsky SE ، Coats DK. عوارض جراحی استرابیسموس. خاورمیانه Afr J Ophthalmol. 2015 JUL-SEP ؛22 (3): 271-8.[مقاله رایگان PMC: PMC4502168] [PubMed: 26180463]